ΑΝΘΕΚΤΙΚΗ ΥΠΕΡΤΑΣΗ

ΟΡΙΣΜΟΣ- Τι είναι η ανθεκτική αρτηριακή υπέρταση;

  • Ορίζεται η αποτυχία επίτευξης της επιθυμητής αρτηριακής πίεσης στόχου (<140/90 mmHg στην ανεπίπλεκτη υπέρταση) όταν η θεραπευτική στρατηγική που εφαρμόζεται περιλαμβάνει την ταυτόχρονη χορήγηση πλήρους δοσολογίας τριών διαφορετικών κατηγοριών φαρμάκων εκ των οποίων η μία είναι διουρητικά κι εφόσον υπάρχει αλλαγή των συνθηκών διαβίωσης.
  • Στην ομάδα αυτή ανήκουν και οι ασθενείς που έχουν ρυθμίσει την πίεση τους με τέσσερα ή περισσότερα φάρμακα. -Δεν περιλαμβάνεται απαραίτητα χορήγηση ανταγωνιστή υποδοχέα των αλατοκορτικοειδών.

Πόσο συχνή είναι η διάγνωση της ανθεκτικής αρτηριακής υπέρτασης;

  • Ο επιπολασμός της ανθεκτικής υπέρτασης είναι δύσκολο να καθοριστεί. Οι επιδημιολογικές καταγραφές διαφέρουν σε ποσοστά από τις τυχαιοποιημένες πολυκεντρικές.
  • Κλινικές μελέτες προτείνουν ότι η επίπτωσή της κυμαίνεται στο 5-30% στο συνολικό ποσοστό του υπερτασικού πληθυσμού.
  • Ποσοστά κάτω του 10% παριστούν πιθανόν τον πραγματικό επιπολασμό της ανθεκτικής υπέρτασης (4-6%).
  • Αναγνωρίζεται να συνδέεται συχνά με υποκλινική βλάβη των οργάνων-στόχος.
  • Σχετίζεται με υψηλό επιπρόσθετο καρδιαγγειακό κίνδυνο επειδή οι ασθενείς συχνά έχουν ιστορικό μακροχρόνιας σοβαρής υπέρτασης επιπλεγμένης με πολλαπλούς άλλους παράγοντες καρδιαγγειακού κινδύνου όπως η παχυσαρκία, η άπνοια ύπνου, ο σακχαρώδης διαβήτης και η χρόνια νεφρική νόσος.

ΑΝΘΕΚΤΙΚΗ ΥΠΕΡΤΑΣΗ-ΑΙΤΙΑ

Πολυπαραγοντικά και εξαρτώμενα από τον εξεταζόμενο πληθυσμό.

Καρδιολογος αθηνα - ΑΝΘΕΚΤΙΚΗ ΥΠΕΡΤΑΣΗ
Νευρικοί και ορμονικοί μηχανισμοί:

Εμπλέκονται στην ανάπτυξη, διατήρηση,και επιδείνωση των επιπέδων αρτηριακής πίεσης. Η υπερδραστηριότητα του συμπαθητικού νευρικού συστήματος ,η διέγερση του συστήματος ρενίνης-αγγειοτενσίνης-αλδοστερόνης ,η αύξηση των κατεχολαμινών είναι παρόντα στην ανθεκτική υπέρταση.

Κατά την προσπάθεια αναγνώρισης των αιτίων ανθεκτικής υπέρτασης απαραίτητη είναι η διάκριση από περιπτώσεις ψευδούς υπέρτασης:

  • Μεμονωμένη υπέρταση ιατρείου (υπέρταση λευκής μπλούζας)- Συχνότερη αιτία ψευδούς υπέρτασης
  • Έως 30% σε περιπτώσεις ασθενών με υψηλές τιμές αρτηριακής πίεσης παρά τη χορήγηση τριών αντιυπερτασικών παραγόντων/2025% των ασθενών αυτών ίσως αναπτύξουν αληθή ανθεκτική υπέρταση σε 3-6μηνο follow-up).
  • Η μη χρησιμοποίηση μεγάλων περιβραχιονίων σε μεγάλους βραχίονες, γεγονός το οποίο οδηγεί σε υπερεκτίμηση των τιμών της αρτηριακής πίεσης -λανθασμένη μέθοδος προσδιορισμού της αρτηριακής πίεσης
  • Ψευδοϋπέρταση σε ηλικιωμένους ασθενείς-μεγάλος βαθμός σκλήρυνσης των μεγάλων αγγείων καθιστά δυσχερή τη συμπίεση του αγγειακού τοιχώματος από ένα εξωτερικό περιβραχιόνιο και οδηγεί σε μετρήσεις της αρτηριακής πίεσης ψευδώς μεγαλύτερες των αληθών ενδο-αρτηριακών.
  • Μειωμένη συμμόρφωση στη φαρμακευτική αγωγή- μη τακτική ή περιστασιακή λήψη φαρμάκων (μπορεί να φτάσει το 50-60%).

Υγιεινό-διαιτητικές παρεκτροπές:

(παχυσαρκία και αντίσταση στην ινσουλίνη,λήψη αλκοόλ>30ml ημερησίως,διατροφή πλούσια σε αλάτι).

Η υψηλή πρόσληψη άλατος μέσω της διατροφής είναι συνήθης στους ασθενείς με ανθεκτική υπέρταση και περισσότερο έντονη στους αλατο-ευαίσθητους ασθενείς, συμπεριλαμβανομένων των ηλικιωμένων, των Αφροαμερικανών και ιδιαίτερα των ασθενών με χρόνια νεφρική νόσο.

Υπερφόρτιση όγκου (μπορεί να οφείλεται σε εξελισσόμενη νεφρική ανεπάρκεια, υπερβολική κατανάλωση αλατιού, υπεραλδοστερονισμό και συχνότερα ανεπαρκή διουρητική αγωγή).

Άπνοια ύπνου:

Μακροχρόνιες αγγειοσυσπαστικές επιδράσεις της νυχτερινής υποξίας και της διέγερσης χημειοϋποδοχέων, όπως επίσης και της στέρησης ύπνου-νορμοτασικοί ασθενείς με αποφρακτική υπνική άπνοια παρουσιάζουν σημαντικά αυξημένο κίνδυνο ανάπτυξης υπέρτασης σε 12ετές follow-up

Λοιπά αδιάγνωστα αίτια δευτεροπαθούς υπέρτασης πλην της υπνικής άπνοιας:

• Νεφρική βλάβη με υπερφόρτιση όγκου, η στένωση νεφρικών αρτηριών,το φαιοχρωμοκύττωμα, ο υπεραλδοστερονισμός και το σύνδρομο Cushing

• 5-10% των ασθενών με υπέρταση/Συχνότερα σε ασθενείς με ανθεκτική υπέρταση

• Πρόσφατες έρευνες δείχνουν ότι ο πρωτοπαθής υπεραλδοστερονισμός αποτελεί μια πολύ πιο συχνή αιτία απ’ ότι αναφερόταν παλιότερα και είναι παρών στο 20% των περιπτώσεων.

ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΕΣ ΑΛΛΗΛΕΠΙΔΡΑΣΕΙΣ:

Φάρμακα που αυξάνουν την αρτηριακή πίεση (στεροειδή, συμπαθομιμητικές αμίνες, νικοτίνη..)

Φάρμακα που συχνά αυξάνουν την αρτηριακή πίεση (αιθανόλη, κορτικοειδή, κυκλοσπορίνη, ερυθροποιητίνη,ανορεξιογόνα,ΜΣΑΦ..) • Φάρμακα που περιστασιακά αυξάνουν την αρτηριακή πίεση (καφεϊνη,φαινοθειαζίνες,τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά..)

Φάρμακα που κατά την απόσυρσή τους αυξάνουν την αρτηριακή πίεση όπως η κλονιδίνη • Φάρμακα που αυξάνουν την αρτηριακή πίεση σε έδαφος αλληλεπίδρασης όπως οι αναστολείς μονοαμινοξειδάσης

ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ ΑΣΘΕΝΗ ΠΟΥ ΣΥΣΧΕΤΙΖΟΝΤΑΙ ΜΕ ΕΜΦΑΝΙΣΗ ΔΕΥΤΕΡΟΠΑΘΟΥΣ ΥΠΕΡΤΑΣΗΣ:

  • Υψηλές τιμές ΑΠ
  • Μεγαλύτερη ηλικία
  • Θήλυ φύλο
  • Εθνικότητα-Αφροαμερικάνοι
  • Παχυσαρκία
  • Αυξημένη διαιτητική πρόσληψη νατρίου
  • Χρόνια νεφρική νόσος
  • Σακχαρώδης διαβήτης
  • Κατανάλωση αλκοόλ
  • Καθιστική ζωή
  • Υπερτροφία της αριστερής κοιλίας

ΑΝΘΕΚΤΙΚΗ ΥΠΕΡΤΑΣΗ-ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ:

  1. Επιβεβαίωση των τιμών της αρτηριακής πίεσης, μέτρηση με αξιόπιστο πιεσόμετρο ,κατάλληλη περιχειρίδα, εκπαίδευση του χειριστή ,μετρήσεις πίεσης στο σπίτι, 24ωρη καταγραφή.
  2. Έλεγχος συμμόρφωσης του ασθενούς όσον αφορά την τακτική λήψη των φαρμάκων, έλεγχος φαρμακευτικών αλληλεπιδράσεων.
  3. Έλεγχος παχυσαρκίας, άπνοιας ύπνου, υπερκατανάλωσης άλατος και αλκοόλ.
  4. Διερεύνηση δευτεροπαθούς υπέρτασης.
  5. Σε περίπτωση που αποκλειστεί η πιθανότητα ψευδούς υπέρτασης πρωταρχικό ρόλο κατέχει η ενθάρρυνση του ασθενούς για τροποποίηση των λοιπών παραγόντων καρδιαγγειακού κινδύνου και για αλλαγή του τρόπου ζωής του
  6. Η φαρμακευτική θεραπεία.